Urologische Praxis am Wittenbergplatz

 Anamnese-Fragebogen

 

vollständiger Name, Geburtsdatum

 

Beruf (ggf. früherer Beruf)

 

Telefon

 

Email

Fax

 

Hausarzt 

Ich bin mit der Weitergabe meiner Daten an folgende Institutionen / Personen einverstanden (unbedingt ausfüllen!):

....Labor Eicke/ Labor Arbeitskreis (Ohne Einverständnis sind keine labormedizinischen Untersuchungen möglich!)

....oben genannter Hausarzt

....weitere Ärzte (bitte Namen und Adresse angeben)    

....Arzt, von dem ich überwiesen wurde (per Überweisungsschein) 

.....Angehörige (bitte Namen und Geb.-Datum angeben)

....Ich bin mit der Weitergabe meiner Daten an Dritte nicht einverstanden.

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

¨ Internet          ¨ Empfehlung durch Arzt     ¨ private Empfehlung     ¨ Sonstiges

 ab 55 Jahren: hatten Sie bereits eine Vorsorge-Darmspiegelung (Koloskopie)?       Nein    Ja, am ………. 

Sind alle Schutzimpfungen (Tetanus etc.) aktuell?     

 Ja        Nein

 

Haben Sie einen Impfpass?

 Ja        Nein

 

 Raucher? ……… Zigaretten tgl.

     

Nichtraucher?  

   

Ex-Raucher?             

  

      Körpergewicht    ………… kg

 

 

Körpergröße:      ………… cm

 

 Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig oder nach Bedarf ein?

Name

Dosierung

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vorangegangene Operationen, Krankenhaus-Aufenthalte und wichtige Begleitkrankheiten (Diabetes, Grüner Star (Glaukom), Bluthochdruck,,…):

 

 

 

 

Allergien oder Unverträglichkeiten – insbesondere gegen Medikamente?

(z.B. Antibiotika, jodhaltige Röntgenkontrastmittel)

 

         

 

 Datum, Unterschrift: