Urologische Praxis am Wittenbergplatz

 Anamnese-Fragebogen

 

vollständiger Name, Geburtsdatum 

 

Beruf (ggf. früherer Beruf)

 

Telefon

Email

Fax

 

Hausarzt 

 Ich bin mit der Weitergabe meiner Daten an folgende Institutionen / Personen einverstanden (unbedingt ausfüllen!):

 

 ¨ an die von der Praxis beauftragten Laborinstitute (Ohne Einverständnis sind keine labormedizinischen Untersuchungen möglich!)

 

¨ oben genannter Hausarzt  /   ¨ Arzt, von dem ich überwiesen wurde

  

 ¨ weitere Ärzte (unbedingt Namen und Adresse angeben): _________________________________________________

  

¨ Angehörige (unbedingt Namen und Geburtsdatum angeben): ____________________________________________

  

¨ Ich bin mit der Weitergabe meiner Daten an weitere Personen / Institutionen nicht einverstanden.

  

¨ Ich willige ein, dass mir per E-Mail oder Fax Befunde o.ä. unverschlüsselt zugesendet werden dürfen.

  

¨ für Männer ab 45 Jahren: Ich möchte jährlich per Post an die urologische Vorsorge erinnert werden.

                                                                                                  Sie können Ihre Einwilligung zur Weitergabe Ihrer Daten jederzeit widerrufen.

 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?   ¨ Internet          ¨ Empfehlung durch Arzt     ¨ private Empfehlung    

 ab 55 Jahren: hatten Sie bereits eine Vorsorge-Darmspiegelung (Koloskopie)?       Nein    Ja, am ………. 

Sind alle Schutzimpfungen (Tetanus etc.) aktuell?     

 Ja        Nein

 

Haben Sie einen Impfpass?

 Ja        Nein

 Raucher? ……… Zigaretten tgl.

     

Nichtraucher?  

   

Ex-Raucher?             

  

 Körpergewicht    ………… kg

 

 

Körpergröße:      ………… cm

 

 Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig oder nach Bedarf ein?

Name

Dosierung

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vorangegangene Operationen, Krankenhaus-Aufenthalte und wichtige Begleitkrankheiten (Diabetes, Grüner Star (Glaukom), Bluthochdruck, …):

 

 

 

 

Allergien oder Unverträglichkeiten – insbesondere gegen Medikamente?

(z.B. Antibiotika, jodhaltige Röntgenkontrastmittel)

 

 Datum, Unterschrift: