Fragebogen

vollständiger Name, Geburtsdatum

Beruf (ggf. früherer Beruf)

Telefon

Email

Fax

Hausarzt

Ich bin mit der Weitergabe meiner Daten an folgende Institutionen / Personen einverstanden (unbedingt ausfüllen!):

¨ an die von der Praxis beauftragten Laborinstitute (Ohne Einverständnis sind keine labormedizinischen Untersuchungen möglich!)

¨ oben genannter Hausarzt / ¨ Arzt, von dem ich überwiesen wurde

¨ weitere Ärzte (unbedingt Namen und Adresse angeben): _________________________________________________

¨ Angehörige (unbedingt Namen und Geburtsdatum angeben): ____________________________________________

¨ Ich bin mit der Weitergabe meiner Daten an weitere Personen / Institutionen nicht einverstanden.

¨ Ich willige ein, dass mir per E-Mail oder Fax Befunde o.ä. unverschlüsselt zugesendet werden dürfen.

¨ für Männer ab 45 Jahren: Ich möchte jährlich per Post an die urologische Vorsorge erinnert werden.

Sie können Ihre Einwilligung zur Weitergabe Ihrer Daten jederzeit widerrufen.

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? ¨ Internet ¨ Empfehlung durch Arzt ¨ private Empfehlung

ab 55 Jahren: hatten Sie bereits eine Vorsorge-Darmspiegelung (Koloskopie)? □ Nein □ Ja, am ……….

Sind alle Schutzimpfungen (Tetanus etc.) aktuell?

□ Ja □ Nein

Haben Sie einen Impfpass?

□ Ja □ Nein

□ Raucher? ……… Zigaretten tgl.

□ Nichtraucher?

□ Ex-Raucher?

Körpergewicht ………… kg

Körpergröße: ………… cm

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig oder nach Bedarf ein?

Name

Dosierung

Vorangegangene Operationen, Krankenhaus-Aufenthalte und wichtige Begleitkrankheiten (Diabetes, Grüner Star (Glaukom), Bluthochdruck, …):

Allergien oder Unverträglichkeiten – insbesondere gegen Medikamente?

(z.B. Antibiotika, jodhaltige Röntgenkontrastmittel)

Datum, Unterschrift:

Dr. med. Uwe Behrendt - Facharzt für Urologie | Ansbacher Straße 8-14 | 10787 Berlin | praxis.behrendt@t-online.de